淺談壓瘡預防誤區及護理新進展

近年來國內外在壓瘡的預防方面提出了許多新概念、新方法。有調查結果顯示護士普遍缺乏壓瘡預防及治療知識,對壓瘡的防治新進展了解不夠。醫務人員缺乏相關知識是壓瘡防治的主要障礙之一,相關知識與實踐亟待改善與更新?，F將常見壓瘡防治誤區及新進展綜述如下。

1引起壓瘡的危險因素

1.1局部因素

傳統觀念認為壓瘡發生的局部原因主要有患者長期臥床、經久不變換體位;皮膚經常受潮濕、摩擦刺激造成。形成認識上的誤區:坐起的患者不發生壓瘡。新的觀念認為:造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力、剪切力,通常是2~3種力聯合作用所致。

1.1.1持續性垂直性壓力是引起壓瘡的最主要原因。單位面積承受的壓力越大,組織發生壞死所需時間越短。

1.1.2剪切力是造成壓瘡的第二位因素。所謂剪切力是兩層組織相鄰表面間的滑行,產生進行性的相對移動而引起。剪切力作用于組織深層,當患者取半臥位時,身體下滑,與髖骨緊鄰的組織跟隨骨骼移動,但由于皮膚和床單間的摩擦力,皮膚和皮下組織無法移動,剪切力使這些組織相對移位,因而造成皮膚組織損傷。皮膚擠壓、搓拉、各種貼膜的不正確揭開都可造成剪切力。

1.2全身因素

引起壓瘡的全身因素包括昏迷、癱瘓、全身營養不良、年老、體弱、長期發熱、惡病質、水腫等。近年來大量臨床實踐不僅證實了上述全身因素在發生壓瘡中的作用,而且總結一些的量化指標供臨床參考。下述全身因素在壓瘡發生中也不可忽視:

1.2.1認知功能損害是壓瘡的一個重要危險因素。意識不清者,較半清醒者發生壓瘡的危險性顯著增高。大腦警醒水平變化,腦血管病史及老年癡呆均是發生壓瘡的危險因素。

1.2.2感覺喪失感覺喪失的患者感受不到過度壓迫的疼痛刺激,從而不會自動變換體位或者要求變換體位,就容易引起身體某些局部皮膚的過度長期受壓。喪失感覺的部位營養及循環不良,即使中度承壓也易發生壓瘡;截癱、四肢癱瘓時喪失交感性張力致使循環阻滯,易發生壓瘡;糖尿病患者因末梢神經感覺減退,并常伴小血管阻塞性病變,故下肢亦好發壓瘡。

1.2.3麻醉及應用鎮靜劑麻醉及應用鎮靜劑的患者也是發生壓瘡的高發人群。因麻醉及鎮靜藥物的影響,患者反應遲鈍,或暫時喪失了對身體某些部位不適的反應,極易形成壓瘡;有報道,有55%的患者在手術麻醉期間發生低氧血癥;麻醉藥物的阻滯作用,可使受阻滯部位以下的血管擴張,血流變慢,受壓部位失去正常的血液循環,而易發生壓瘡。

1.2.4營養不良是發生壓瘡的最重要的危險因素之一,同時還是直接影響壓瘡愈合的因素。貧血也是壓瘡的主要危險因素,血球壓積<0.36和血紅蛋白<120 g/L是較好的化驗剪切點,對壓瘡的發生具有良好的篩選預測作用。低白蛋白血癥是發生壓瘡的一個重要原因,血清白蛋白<35 g/L者發生壓瘡的可能性是對照組的5倍。

1.2.5組織血流灌注不足導致組織缺氧,影響組織的營養供給,皮膚抵抗力下降。老年人、消瘦者、體溫過高或過低者、精神抑郁者均易發生壓瘡。

1.2.6吸煙是發生壓瘡的重要危險因素。吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍,吸煙量與壓瘡的發生率及嚴重程度呈正相關。

2壓瘡的臨床表現

2.1壓瘡的好發部位:：壓瘡好發于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。根據臥位不同，好發部位也有所不同。①仰臥位枕骨隆突處、肩胛、肘部、脊椎體隆突處、足跟，尤其是骶尾部最易發生壓瘡。②側臥位耳廓、肩峰部、髖部、大轉子、膝部（內髁、外髁）、踝部（內踝、外踝）等。③俯臥位肩峰部、肋緣突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。④坐位坐骨結節處。

2.2 壓瘡的分期：①淤血紅潤期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環障礙，表現為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。②炎性浸潤期紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現紫紅色，有皮下硬節或有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創面，病人有疼痛感。③潰瘍期靜脈血回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨骼，更嚴重者還可出現膿毒敗血癥。

3壓瘡預防中的誤區及新進展

3.1壓瘡預防中的誤區

3.1.1相當一部分護士仍未意識到“對已經壓紅的皮膚進行局部按摩”和“使用氣圈預防壓瘡”的方法不再推薦使用了。有關研究表明,按摩無助于防止壓瘡,因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應,解除壓力后一般30~40 min會自動退色,不會形成壓瘡;如持續發紅,則表明軟組織損傷,按摩必將加重損傷程度。尸檢證明,凡經按摩的局部組織常顯示浸漬和變性,未經按摩的組織卻無撕裂現象。但按摩法可應用于皮膚無發紅的部位。橡膠氣圈和烤現已不主張使用,因橡膠氣圈產生熱氣并使局部血液循環受阻,造成靜脈充血水腫,同時妨耐汗液蒸發而刺激皮膚,可出現圈式壓傷?？緹艨墒咕植科つw升溫、干燥,組織細胞代謝及需氧量增強,造成細胞缺血壞死。

3.1.2缺乏對預防壓瘡采取的正確體位的了解“為預防壓瘡,抬高患者床頭不應超過30°”。只有33.2%的護士回答正確。

3.1.3在危險區域進行一些不必要的操作在危險區域進行以下行為:拿、捏、按摩、熱水或乙醇擦拭、涂擦油膏、冰敷或吹風機、頻繁過度清潔皮膚。新的研究認為上述行為可以相應造成皮膚以下傷害:增加剪切力損傷皮下組織;皮膚干燥;堵塞皮膚毛孔,使皮膚排泄功能受礙;改變皮膚環境,造成微血管擴張。

3.1.4忽視營養支持目前對壓瘡高?；颊叩南鄳獱I養支持是一個常被忽視的問題,尤其是消化系統疾病、昏迷、飲食障礙等影響進食的患者及年老體弱、極度消瘦、惡液質的患者。

3.2壓瘡預防新進展壓瘡的預防主要在于加強支持療法和健康教育,消除發生壓瘡的危險因素,注意局部護理與患者全身情況相結合的綜合預防。預防措施主要有緩解壓迫、減少摩擦力和剪切力、防止潮濕、增進營養等。

3.2.1間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵各文獻顯示,目前臨床已普遍重視患者的體位變換,每1~2 h翻身1次是預防壓瘡的簡便而有效的方法。與傳統的90°翻身法相比,30°側臥更換體位法可有效緩解骨突部位壓力,提高預防壓瘡的效果。翻身順序為右側30°臥位→左側30°臥位→平臥位循環進行,同時雙下肢屈曲稍錯開位,兩膝間墊軟枕,以免骨突處皮膚互相受壓。采用30°翻身法,使兩側髂嵴和股骨粗隆避免承受身體垂直壓力;身體一部分重力落在軟枕上,另一部分重力落在髂嵴與骶尾之間的組織-臀大肌平面上,較好地分散了壓力,有利于骨突部位的血液循環,從而降低髂嵴、股骨粗隆部壓瘡的風險。

3.2.2體位患者平臥位時床頭抬高不應超過30°,5°~30°為宜,同時把膝下床抬起或墊軟枕。臥位時床頭抬高超過45°患者最易滑動,增加骶尾部剪切力。對于禁忌翻身和強迫體位的患者護理人員應用“手墊法”,雙手插入患者背部、臀下等受壓部位按摩,1次/2 h,20~30 min/次,使局部減壓透氣;指導限制仰臥位的清醒患者間斷采取挺胸抬臀或挺腹抬臀,能有效預防壓瘡的發生。

3.2.3用于預防壓瘡的工具減壓設施包括動態減壓設施和靜態減壓設施兩種。動態減壓設施如氣墊床是預防壓瘡的理想方法,利用電子充氣泵定時充氣或排氣,從而改變身體與床墊的接觸部位,減輕局部受壓。氣墊床表面有許多微孔,能噴出少量空氣,保持皮膚干燥。靜態減壓設施,如泡沫床墊、水床等,通過增加受力部位的面積減輕局部壓力,達到預防壓瘡的目的。各種小型軟墊的局部應用也能起到良好的預防作用。

3.2.4營養的補給增進營養的方法除高營養膳食外,對于飲食障礙的患者應考慮根據不同病情選擇采取鼻飼管、腸內營養管、靜脈營養管進行營養合理補給,糾正貧血、低蛋白血癥,盡快恢復內環境的平衡。

3.2.5預防壓瘡還應注意皮膚保護清潔皮膚時應用溫水及中性清潔劑;皮膚干燥可使用潤膚露;易潮濕浸漬的皮膚可使用保護膜;賽膚潤是美國衛生保健政策和研究機構(AHCRP)推薦的按摩油,按摩1 min迅速經皮吸收,形成脂質保護膜,有效限制水分流失,同時可防止尿液、汗液等浸漬,緩解局部受壓后紅腫現象,加速軟組織瘀血、瘀斑的吸收,每天使用可增強皮膚抵抗力,保護受壓部位皮膚。

3.2.6新型敷料的應用在高危人群可能受壓部位貼敷新型敷料保護是臨床預防壓瘡的重要手段,例如軟聚硅酮敷料美皮康超薄型、康惠爾傷口護理系列中的透明貼、增強型減壓貼、安普貼薄膜的貼敷,可減少受壓部位剪切力,改善局部供血供氧;同時能吸收皮膚分泌物,保持皮膚正常pH值及適宜溫度,能預防和護理I期壓瘡。

3.2.7濕性療法創造一個濕潤的環境，使滲出物不結痂，讓細胞自由生長，是的創面早愈合。

3.2.7.1創面濕性生理環境的營造：①與組織液等滲的濕潤環境；②與組織液PH值相近的濕潤環境；③提供組織細胞分裂增殖的物質基礎（晶體、膠體、水份、微量元素、營養物質等）。

3.2.7.2濕性環境促進創面愈合的機理：①調節氧張力與血管生長；②有利于壞死組織與纖維蛋白溶解；③促進多種生長因子釋放；④加快創面愈合速度；⑤減輕疼痛；⑥不增加感染發生率。

4在壓瘡管理方面的誤區及新進展

4.1改變認識誤區做到科學管理過去護理管理存在對壓瘡發生認識上的誤區,認為壓瘡是完全可以預防的,并把護理質控標準中壓瘡發生率制定為零,致使護理工作中發生壓瘡不敢上報、隱瞞不報,造成臨床上壓瘡患者得不到及時、規范治療護理。近年來,醫療護理質量管理得到進一步科學規范,引進國外護理觀點,認為壓瘡絕大部分是可以預防的,但并非全部?？陀^地說,準確及時的護理能預防絕大多數的壓瘡,但并不是全部的壓瘡都可以預防。也就是說,護理不當確能發生壓瘡,但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當。根據上述觀點做到臨床工作中高度重視、積極預防,發生壓瘡客觀分析、科學對待。

4.2高危組壓瘡的實際確定由于預防壓瘡無論從人力物力上代價均高,故有專家主張對高危組患者采取積極的預防措施,高危組的擬定借鑒國外經驗,并結合我國臨床實際確定如下:(1)意識不清、大小便失禁、感覺、活動力及運動力減弱或消失;(2)危急重癥、嚴重的慢性或終末期疾病;(3)營養失調嚴重、中度以上貧血、極度瘦弱;(4)嚴重脫水、嚴重水腫;(5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等;(6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其他疾病所致周圍血管疾病;(7)腰以下手術、手術時間>2 h的;(8)組織創傷、燒傷、燙傷等;(9)長期使用鎮靜劑、類固醇、毒性藥物;(10)入院時已有壓瘡或陳舊性壓瘡史,年齡≥65歲的非體檢患者。

4.3量化評估壓瘡危險因素預防壓瘡最重要的是發現壓瘡高?；颊?/span>,量化評估壓瘡危險因素是發現壓瘡高?；颊叩闹匾侄?。應用量表進行壓瘡危險因素評估是預防壓瘡關鍵性的一步。在臨床上獲得認可及使用的壓瘡危險因素評估表有Waterlow評分量表、Norton′s評分量表、Braden評分量表、WCUMS評分量表等?；颊呷朐?、病情變化時應用量表對患者皮膚進行評估篩查,并確定壓瘡高?；颊?/span>,對壓瘡高?；颊咧攸c采取壓瘡預防措施。

4.4科學的實施壓瘡的護理管理為了科學的實施壓瘡的護理管理,建立責任護士、護士長、護理部三級監控網絡,實施壓瘡三級監控管理流程是很必要的。落實入院評估、壓瘡高危篩查,發現壓瘡高?；颊呒鞍l生壓瘡及時報告,管理小組預防指導、壓瘡追蹤等措施,進一步加強預防壓瘡的幾個重要環節管理,有效預防患者住院期間壓瘡的發生。莫桂英報告實施三級監控管理流程前后高?；颊邏函彴l生率由6.14%下降到2.14%。

4.5護理管理者應重視護理人員壓瘡防治知識的培訓與更新通過講座、繼續教育、護士長培訓班等形式進行壓瘡防治新進展的培訓,護理人員也應主動通過多種渠道學習與提高,除熟知皮膚的正常生理、壓瘡形成的原理外,在護理患者時能正確執行評估及采取積極有效的預防措施,達到最大的預防效果。