如何根除幽門螺旋桿菌

 Hp是世界上人群感染率最高的細菌之一，我國Hp感染率約60%。關于哪些人群應該進行Hp感染檢測這一問題，國內外專家共識的推薦并不完全一致。應該在什么情況下根除HP？如何選擇最優的治療方案同時在根除失敗后如何應對？抗生素如何正確使用及體檢發現幽門螺桿菌陽性如何處理？這些問題都是臨床醫生面對的難題！

 什么情況下根除HP？  1.消化性潰瘍  是根除Hp 最重要的適應證。根除Hp使慢性、復發性疾病徹底治愈。  2.胃MALT 淋巴瘤（少見胃惡性腫瘤） 約80％以上Hp陽性，早期根除Hp后可獲得完全應答。根除Hp已成早期胃MALT淋巴瘤的一線治療。  3. Hp陽性慢性胃炎伴消化不良  根除Hp可使8%~20% 的Hp陽性功能性消化不良（FD）患者的癥狀得到長期緩解，療效優于其他任何治療。與即時的內鏡檢查結果治療相比，“檢測和根除Hp治療的策略”獲得相同的癥狀緩解率，減少患者的診斷檢查，從而降低醫療費用。  4.慢性胃炎伴胃粘膜萎縮或糜爛  5.胃癌家族史  除少數（約1%~3%）遺傳性彌漫性胃癌外，絕大多數胃癌的發生是Hp感染、環境因素和遺傳因素共同作用的結果。胃癌患者一級親屬的遺傳易感性較高，雖遺傳易感性難以改變，但根除Hp可以消除胃癌發病的重要因素，從而提高預防效果。  6.個人要求治療  年齡＜45 歲且無報警癥狀者，支持根除Hp，在治療前需向受治者解釋清楚這一處理策略潛在的風險，包括漏檢上消化道腫瘤、掩蓋病情和藥物不良反應等，年齡＞45 歲或有報警癥狀者需先行內鏡檢查。  7. 計劃長期服用非甾體消炎藥（ NSAIDs）（包括低劑量阿司匹林）  Hp感染和服用NSAIDs包括阿司匹林是消化性潰瘍發病的兩個獨立危險因素。Hp感染、服用NSAIDs和 （或）低劑量阿司匹林者發生胃十二指腸潰瘍的風險增加；在長期服用NSAIDs和（或）低劑量阿司匹林前根除Hp可降低服用這些藥物者發生胃十二指腸潰瘍的風險。然而，僅根除Hp不能降低已在接受長期NSAIDs治療患者胃十二指腸潰瘍的發生率，此類患者除根除Hp外，還需要持續PPI維持。 

  如何選擇最佳治療方案？  1.方案：首選含鉍劑四聯  2.療程：10或14d，摒棄7d  3.廢除一、二、三線，只分初始和補救治療  4.根除治療前停服PPI不少于2周，停服抗生素、鉍劑等不少于4周  5.補救治療建議間隔2~3個月  6.兩次失敗后再治療：重新評估＋藥敏  7.推薦的四聯方案中抗菌藥物劑量和方案   標準劑量PPI＋標準劑量鉍劑bid（餐前半小時） ＋2種抗生素（餐后）  標準劑量PPI 埃索美拉唑20 mg、雷貝拉唑10 mg 、奧美拉唑20 mg 、蘭索拉唑30 mg 、泮托拉唑40 mg    bid  標準劑量鉍劑 枸櫞酸鉍鉀0.22g，bid  8.青霉素過敏者方案  （1）克拉霉素＋左氧氟沙星  （2）克拉霉素＋呋喃唑酮  （3）克拉霉素＋甲硝唑  （4）四環素＋甲硝唑或呋喃唑酮

 如何避免耐藥？  1.在推薦的用于根除治療的6 種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率60％~70％，克拉霉素20％~38%，左氧氟沙星30％~38％，阿莫西林、吠喃唑酮和四環素（1％~5 %） 。  2.嚴格掌握Hp根除的適應癥；  3.治療規范化，強調聯合用藥；  4.提高首次根除率，避免重復治療而增加繼發耐藥；  5.“四聯療法”作為一線治療實際上就是最好的 “補救治療”；  6.有條件的地方可以開展藥敏試驗  7.甲硝唑、克拉霉素耐藥率高，改用對Hp有效的新抗生素及新治療方案，以提高根除率，如呋喃唑酮等。

  根除HP，你必須了解這些！  1.強調個體化治療（方案、療程和藥物選擇） 既往抗菌藥、耐藥、吸煙、藥物過敏史和潛在不良反應、根除適應證、伴隨疾病和年齡等因素，都會影響HP根除率；  2.補救治療   建議間隔2 ~3 個月；  3.需告知根除方案潛在不良反應和服藥依從性的重要性；  4.PPI在根除方案中起重要作用  選擇作用穩定、療效高、受基因多態性影響較小的PPI，可提高根除率；  5.口腔作為Hp的第二聚集地可能是根除失敗的原因之一。