高血壓腦出血的微創治療進展

        高血壓腦出血是指非外傷性的腦實質的出血，是臨床工作中的常見急癥， 老年人的常見病，多發病，有較高的死亡率和致殘率。隨著人們生活的改善，工作節奏的加快，腦出血發病率也隨之升高，約占全部腦卒中的20～30%，其死亡率也是神經內科疾病中最高的。

對腦出血治療的傳統觀念是保守治療，但療效并不滿意。1903年，HayveyCushing提出手術治療腦出血的新觀念，認為出血后繼發性腦水腫是其死亡的主要因素，為腦出血手術治療奠定了基礎。1932年Bagley認為，手術效果和出血部位密切相關，深部者預后不佳。以前早期的診斷主要是靠臨床表現，所以診斷并不確切，治療效果不理想。50年代后腦血管造影的誕生為診斷提供了幫助，從此有了相對準確的定位。但是腦出血的病人是采用保守治療還是手術治療仍然有爭議，1961年，Mekissock首次對180例腦出血患者進行前瞻性研究，隨機分為手術和內科治療兩組，結果顯示二者無明顯差異。Hankey等認為，手術的危險性和優點均缺乏足夠的證據，甚至有人認為，手術后病死率和病殘率增高了，但更多作者指出，手術對降低病死率和提高生活質量有益。隨著CT的廣泛應用，顯微外科，立體定向微創錐顱碎吸引流技術及神經內窺鏡等技術的發展，使高血壓腦出血手術更加安全、精細，對正常組織損傷小，高血壓腦出血趨向于微創治療。

高血壓腦出血的治療目的是：清除血腫，解除對周圍腦組織的壓迫，降低顱內壓（ICP），解除和防止腦疝，改善腦血流，減少后遺癥。目前高血壓腦出血的治療方式很多，主要包括開顱血腫清除術、錐顱血腫碎吸術以及內鏡輔助下鎖孔手術方法。目前三種治療方法各有優缺點，但是總的趨勢更傾向于微創治療。

 目前，對于開顱血腫清除術多用于出血部位不深，出血量大、中線移位嚴重、術前病情分級3級以上并已有腦疝形成但時間較短的患者。且病人一般情況尚好，心、肺、等重要臟器無嚴重功能障礙，能耐受手術者。此外，小腦出血也多主張采用此法，以期達到迅速減壓的目的。無需全部清除血腫，達到減壓目的即可。若勉強全部清除血腫而加重周圍腦組織損傷及再出血，則不可取。開顱血腫清除時多需要全身麻醉，手術創傷大，增加患者負擔，且心肺負擔較重。優點是可以在直視下徹底清除血腫，達到立即減壓的目的，且止血滿意。如術前病情嚴重，腦水腫明顯，術畢時顱壓下降不明顯，還可順便做去骨瓣減壓、血腫腔內留置引流管，以順利渡過術后反應期。Presedov^[10]回顧性研究231 例急性期開顱血腫清除術，其死亡率為42.5%，大多數隨機對照實驗顯示開顱清除顱內血腫并不比內科治療效果好，經適用于腦疝早期和顱后窩血腫的病人。為此，人們都在尋找療效好，創傷小的新途徑。

 因此，錐顱血腫碎吸術由于創傷小，操作簡便，目前已日益受到矚目，并被廣泛采用。尤其是應于基底節-丘腦、腦葉及小腦出血，血腫較大，ICP超過5.33kPa，且病人一般情況差，有重要臟器功能障礙，不能耐受手術者。應爭取早期穿刺，最好在24小時以內。穿刺可在CT導向下進行，亦可根據CT片定位。針對血腫抽吸不完全的情況血腫溶解術又應運而生，一些研究表明，CT、B超導引的立體定向血腫抽吸術，輔以尿激酶等血腫液化及溶解殘余血腫，平均血腫清除率從30%上升到90%，單純血腫抽吸再出血率平均為5%，而應用血腫液化劑后，再出血率為4%[11]。

 高血壓腦出血的手術指征、手術時機及方式的選擇，國內已有大量的專業論文做相關闡述。對于高血壓腦出血患者來說，手術的目的是盡量清除腦內血腫，緩解顱內高壓及腦壓迫癥狀。怎樣在清除血腫的同時，盡量降低手術所帶來的醫源性創傷，減少神經功能缺損是神經外科醫生多年來所追求的。高血壓腦出血多發生于長期患有高血壓動脈硬化癥的中老年，這些病人常伴有心、肺、肝、腎等器官血管性病變，因此，往往不能耐受全麻開顱手術。常規開顱清除血腫手術死亡率高達28%~48%［1~4］。而錐顱血腫碎吸術，手術創傷小，操作方便［3］，但該方法具有一定的相對盲目性，一次清除血腫難以徹底，要靠多次復查頭顱CT，多次反復運用溶解血塊的藥物如尿激酶等注入血腫腔，配合抽吸引流才能達到清除血腫的目的，因此，高顱壓及腦壓迫癥狀難以及時緩解。小骨窗開顱清除血腫術雖然能克服其前兩項缺點，但因難以精確確定和限制手術范圍，不利于把手術損傷減少到最小。

 近年來，內鏡輔助下鎖孔手術方法與以往的大骨瓣及錐顱碎吸術相比，在手術創傷方面，雖較后者稍大，但清除了錐顱血腫吸除手術的盲目性，能一次較徹底地清除血腫且較之前者的手術創傷要小很多。內鏡輔助下鎖孔手術方法，采用顯微外科技術來達到治療顱內病變的目的，以最小的手術創傷獲得與常規開顱手術同樣的，甚至更好的治療效果。內鏡清除腦內血腫的突出優點是直視下清除血腫，能及時發現和處理血腫腔的出血；吸除血腫能嚴格控制在血腫中央進行，在血腫逐漸被排空時，能直視血腫腔壁，不傷及血腫腔壁以免造成新的出血或神經功能障礙［4］。內鏡輔助下鎖孔手術方法清除腦內血腫方法應用，一般運用于腦出血部位不很深，出血量少，中線移位不是特別嚴重，腦疝形成時間短，術前病情分級在Ⅲ級及以下的患者。對于那些中線移位明顯，Ⅳ級患者 ，宜行大骨瓣減壓術，因內鏡輔助下鎖孔手術方法減壓不很充分，效果差。

 綜上所述，掌握高血壓腦出血治療的適應癥、治療原則及方法，對降低死亡率及致殘率，促進神經功能恢復至關重要。手術方法的選擇要根據病人的臨床表現、出血量及出血部位等綜合考慮。展望，腦出血的問題遠未解決，傳統的內科脫水療法對一些病人可能有效，但價值有限。理論上，早期手術，盡可能多清除血腫，盡可能少損害正常組織，挽救血腫周圍水腫帶的神經細胞，術后出血等并發癥的治療方法是未來外科發展的方向，微創血腫清除術順應了這種發展趨勢，或許通過推廣應用微創技術和進行協作研究能為規范腦出血的治療開拓新的局面。我院神經內科自1997年開張腦出血錐顱碎吸引流術以來，每年大約有100余例患者給予錐顱碎吸微創治療，床旁操作簡單，創傷小，獲得了較好的治療效果，使許多患者重新獲得了新生，未來隨著業務的發展，神經內窺鏡技術將會在我院逐漸開展。