加強醫技合作，完善醫學檢驗質量全程控制

在臨床診斷和治療疾病中，醫學檢驗質量直接影響到醫護人員對疾病的觀察、診斷、治療及預后判斷，這已成為人們的共識。隨著檢驗儀器的更新和方法學的改進，檢驗分析中實驗室內部質量控制己逐步完善，但對檢驗分析外部非檢測性因素的質量控制未得到重視。由醫護人員相關工作造成的檢驗誤差或檢測錯誤常常延誤診療，甚至造成誤診。下面就如何在分析前、分析中、分析后確保醫學檢驗質量全程控制作一簡單總結，供同行參考。

1 分析前的質量控制

    1．1 醫護人員要提高責任心    加強對醫護人員責任心的教育，提高醫護人員基礎理論和現代技術水平。標本的采集和運送過程中要做好三查七對，避免張冠李戴造成嚴重后果。

    檢驗人員在日常工作中必須嚴格執行操作規程，對各種儀器需進行妥善維護和保管，定期校準，減少人為因素對檢測結果的影響，提高實驗結果的準確性。

    1．2 臨床醫生對檢驗質量的影響   目前檢驗項目繁多，每一種實驗有其不同的臨床意義，因此需要根據病人病情正確選擇檢驗項目，這是保證質量的第一步。首先要根據發病時間和檢驗項目的特異性、敏感性選擇有關項目。其次，醫生使用的申請單是否正確、條形碼是否清晰也很重要。如果醫生開出的化驗單不正確，申請單不規范，以致報告單無法投送，患者無法領取，導致重新采集標本，既增加患者痛苦，又延誤診療時間，甚至造成患者錯拿報告單，導致醫療糾紛。

1．3 重視標本采集工作    重視標本采集前病人的準備工作、標本的采集、送檢、送報、報告單的填寫等各個環節。很多檢驗指標受病人的周期性變化、年齡、性別、飲食和運動、采血姿勢和部位、藥物等因素的影響，因而檢驗結果會出現差異。

1．3．1 年齡：人在各年齡段一些實驗室檢驗結果會不一樣。新生兒的紅細胞和血紅蛋白的含量較成人高；青春期堿性磷酸酶含量最高，l8歲以后下降；隨著年齡的增長，膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇含量逐漸增長。

 　　1．3．2 性別：除大體性征和性別特異激素的差別外，男性比女性高的指標有：甘油三脂、三磷酸腺苷、膽紅素、轉氨酶、肌紅蛋白、尿酸、血紅蛋白、總蛋白等。女性比男性高的指標有：高密度脂蛋白、膽固醇、網織紅細胞等。

 　　1．3．3 病人周期性變化：血中不少物質有每月、每日的周期變化。如：WBC早晨較低、下午較高，一日之間最高和最低可差一倍；皮質激素及皮質醇的分泌高峰在早晨，以后逐漸下降；入睡后生長激素短時間內達到高峰，而此時皮質醇濃度最低；血清鐵和膽紅素在早晨最高，血鈣中午最低，血鉀下午高值、夜間低值；女性膽固醇在月經前最高，排卵期最低，血液纖維蛋白原月經前最高，血清蛋白在排卵期降低。

 　　1．3．4 飲食和運動：飲食影響很多指標，因為進食脂肪食物可能形成脂血造成光學干擾；同時食物也可改變血液成分，影響測定結果的準確性。有人對一群體給標準餐，餐前餐后進行比較，觀察餐后GLU、ALB、Ca、BIL、UA、TP、BUN、TCH等的含量增加5％，具有統計學意義。運動能引起血液成分的改變，輕度運動可引起血糖升高，繼之皮質醇及胰島索上升，與肌肉有關的酶如CK、LDH、AST都有不同程度的增加，CK最為明顯。激烈運動或長時間運動可使WBC、BUN、CR及乳酸增加，碳酸氫根減少，因此必須囑咐患者在正?；顒忧闆r下和安靜狀態下收集標本。

 　　1．3．5 藥物：藥物對血尿等成分的影響是一個十分復雜的問題，臨床上一些藥物可使體內某些物質發生變化，例如：皮質激素、膽鹽、氯丙嗪可使膽固醇濃度升高；注射杜冷丁后血清淀粉酶升高；藥物也可干擾測定中化學反應，后者又隨方法不同而異，即使同一種藥物由于所用試劑、方法不同，也可引起正負兩種相反的變化，這些影響在我們日常工作中經常會遇到。因此，為了得到正確結果，臨床醫生必須考慮藥物會影響檢驗質量，所以醫護人員必須向患者細心說明收集標本的方法和交待注意事項，使患者認真配合，以便減少實驗室外部因素導致的檢驗誤差，保證檢驗質量。

 　　1．3．6 其他因素：采血的姿勢和部位、煙酒、高熱、溶血等均可使許多檢驗項目受到不同程度的影響。

 　　1．4 標本的采集、運送、儲存及預處理

 　　1．4．1 標本的采集：(1)采集時間：應根據待測物質的不同而異。很多待測物質受食物消化吸收的影響，最好在空腹狀態下采血，禁食期間可少量飲水，大量飲水會造成血液稀釋。反映心肌梗死的一些酶類，心肌梗死后在血清中的出現、達到峰值和消失時間有所不同，應掌握其時相的變化。如CK、AST峰值在梗死后16～24h，LDH在30～60h才達到高峰。急性胰腺炎病人一般在發病后2～12hAMS開始上升，12～72h達高峰，4d恢復正常；還有瘧原蟲必須在發燒時采樣等等。所以采血應該抓住時機變化，提前、錯后均得不到有意義的結果。

 　　(2)部位和方法：重癥病人輸液時，通常胳膊上留有靜脈輸液裝置，應首先考慮到對側采血，可減少血液受輸液稀釋的影響。

 　　(3)采血量：準確的檢驗結果與采集標本的量也有密切關系，尤其是抗凝劑，若比例不當，使標本凝固(特別是細小凝固)，則無法檢驗。另外凝血系統的標本不要和其他化驗一起采血，如果需要一起采血，一定要先打入血凝管，否則由于標本的分裝、分配等使血液停留在針管時間過長，會破壞凝血因子。

 　　1．4．2 標本的送檢：盡量減少運輸和儲存時間，運輸過程中避免晃動，以免造成溶血。

 　　1．4．3 血樣預處理：未加抗凝劑的血液在30～60min析出血清，急診時可用含凝血酶的真空管，采血后5min可析出血清，血凝完全后離心制成的血清或血漿不可再次離心。檢驗過程中需要的試管、吸頭、吸管等器具，應盡量采用一次性器具，如需反復使用，必須嚴格徹底的清洗，減少對標本的污染。

 　　1．5 分析前的準備    儀器的安裝要遠離磁場和熱源，環境清潔，注意防塵，并對性能進行鑒定，試劑一定要合格。檢驗人員一定在上機前仔細閱讀儀器說明書和接受良好的培訓，要對儀器的原理、操作規程、使用注意事項、異常報警的含義、引起誤差的因素及維護有充分的了解，掌握儀器每個測試參數。

 　　2 分析后的質量保證

 　　2．1 室內質量控制的審核  查看當天的室內隨機質控結果是否在誤差允許的范圍內，目的是檢測本實驗室工作的精密度和日間、批間檢測的一致性，決定當日的實驗室結果是否準確，能否發出報告。

 　　2.2 報告單的當日審查   對當日檢驗數值異常的結果，應重新分析，必要時重復測定。查看化驗單結果是否與臨床診斷相符合，嚴重不符要慎重處理，并與臨床醫生聯系，詢問情況。對長期住院的病人，常常做許多項檢查，要觀察其結果的動態變化，動態化驗還有一個作用，即為實驗室提供分析后檢驗質量的依據，若結果多次差別很大，就可以復查并與醫生聯系，了解病人的病情是否發生變化，這樣也可對檢驗結果有一個正確的判斷，避免出現差錯。

 　　2.3 加強與臨床醫生的聯系   臨床醫生對實驗數據的評價是分析后質量控制的重要環節。臨床醫生最熟悉病人的病情變化和發展過程。實驗數據是否符合臨床診斷是衡量實驗結果正確與否的重要因素之一，因此檢驗人員應經常、定期和虛心聽取臨床醫生的意見，介紹實驗室的新技術、新方法，改進可能引起的實驗室誤差，共同查找原因，以便及時糾正，保證檢驗結果準確。

抓住上述環節的管理，才能保證實驗室診斷的科學性、準確性、及時性。任何先進儀器與檢測方法也難以彌補標本不當所造成的錯誤，而且加強醫技合作，搞好檢驗質量決不僅僅是檢驗科本身的工作，它與全院的工作密切相關，應將臨床科室與檢驗科作為一個整體來考慮檢驗質量控制。