普外科近日成功完成一例復雜肝包蟲囊腫肝部分切除術

    近日，普外科開展一例肝包蟲病肝包蟲囊腫，行肝部分切除手術，獲得圓滿成功。

患者女性，58歲，自感右上腹脹痛不適半年余，當地醫院行腹部彩超及腹部CT檢查：考慮肝包蟲囊腫，前來我院普外科求治。于2016年12月在全麻下手術，術中見：肝臟Ⅳb段、Ⅴ段即肝左內葉內側段及肝右前葉前腹段各有一約5.5cmX4.5cm及6cmX5cm大小包蟲囊腫，且與膽囊粘連緊密，決定行肝部分切除術及膽囊切除。術中嚴格止血，故行肝部分切除即S4內側段及S5前腹段切除，術中嚴格止血，手術順利，目前患者已經痊愈出院。

    肝包蟲病屬于自然疫源性疾病，人類作為中間宿主而受害。絕大多數細粒棘球絳蟲（犬絳蟲）的幼蟲，少數由泡狀棘球絳蟲的幼蟲入侵肝后致病，以形成寄生蟲性肝包囊為特征，故又分別稱作肝棘球蚴病或肝泡球蚴病。

    中國主要流行于西北、內蒙、西藏等牧畜地區，20～40歲的青壯年就診率較高，男女之比約為2：1。該病已見于世界上許多國家，成為日趨嚴重的全球性問題。狗是細粒棘球絳蟲最主要的終宿主，中間宿主可為羊、馬、牛、人等。成蟲寄生于狗的小腸內，蟲卵隨糞便排出，污染牧場、畜舍，常粘附在狗、羊毛上。蟲卵為人吞食后，在十二指腸內卵化成六鉤蚴，能穿過腸系膜，進入門靜脈系統。其中約75%的幼蟲被阻留于肝，尤其是右半肝內，少數可隨血循環散布到肺（占15%左右）、腦、腎、脾、眼眶、肌肉等部位。

    主要分為兩型：細粒棘球蚴和濾泡棘球蚴，前者較多見，稱單房型，后者少見，也稱多房型。感染途徑主要來自牲畜糞內的滌蟲卵進入人體后在胃酸的作用下孵化成為囊幼，囊幼穿入小腸腸壁后經門靜脈系統進入肝臟并形成包囊，其內壁（包括內層和角質膜）形成內囊。病變周圍與肝組織間反應性形成纖維外膜，稱為外囊，內囊的胚層可形成含有頭節的生發囊，并形成子囊。

    患者常具有多年病史、病程呈漸進性發展。就診年齡以20～40歲為最多。初期癥狀不明顯，可于偶然中發現上腹包塊開始引起注意。發展至一定階段時，可出現上腹部脹滿感，輕微疼痛或壓迫鄰近器官所引起的相應癥狀。如腫塊壓迫胃腸道時，可有上腹不適、食欲減退、惡心、嘔吐和腹脹等。位于肝頂部的囊腫可使膈肌向上抬高，壓迫肺而影響呼吸；位于肝下部的囊腫可壓迫膽道，引起阻塞性黃疸，壓迫門靜脈可產生腹水。更常見的情況是病人因各種并發癥而就診。如因過敏反應而有皮膚搔癢，蕁麻疹，呼吸困難、咳嗽、紫紺、嘔吐、腹痛。囊腫的繼發性感染是很常見的癥狀。

    肝包蟲體格檢查時大多病員全身情況良好；少數巨大囊腫病人可有慢性消耗性表現如貧血，消瘦乃至惡病質。腹部檢查可見右季肋部隆起并向助下緣突出，并可能觸及邊緣整齊，界限清楚，表面光滑隨呼吸上下活動的半球形成包塊。由于囊液的張力較大，觸診時包塊硬韌，壓有彈性，叩有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現。囊腫多在肝右葉，常致左半肝有代償性增大。

    而肝包蟲病也是肝癌患者需要鑒別診斷的一項內容，患者有肝臟進行性腫大，質地堅硬和結節感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現極似原發性肝癌。

包蟲皮內試驗(casoni)試驗：為肝包蟲的特異性試驗，陽性率達90～95%，有重要的診斷價值。

    肝包蟲病影像檢查 ：
    ⑴X線檢查：較大的肝囊型包蟲病或肝泡型包蟲病均顯肝影增大，右膈升高和活動受限。位于肝頂部者見右膈呈半球狀或波浪形隆起，破入腦內顯示右下胸膜炎，液氣胸或肺實質炎征象，可作氣腹造影鑒別膈上或膈下病變。肝囊型包蟲鈣化影呈圓形或橢圓形，泡型包蟲則顯示彌散性叢點狀或小圈形鈣化影。
    ⑵肝超聲波檢查：B型超聲斷層檢查，囊型包蟲顯示邊界明確的液性暗區，其內所見光點或小光團為子囊；泡型包蟲則顯示密集光點，并見大小不等的光團，底光帶多不清晰。
    ⑶CT、MRI：囊型和泡型包蟲均顯占位性病變及顯示病變的部位和范圍。

    手術治療仍為治療的主要治療手段。手術的原則是清除內囊，防止囊液外溢，消滅外囊殘腔，預防感染。具體手術方法依包囊大小，有無膽瘺和感染或鈣化決定。術前可靜脈滴注氫化可的松100mg，以防術中囊液不潰入腹腔引起過敏性休克，手術方式需依據有無合并感染而定。
    肝包蟲病的傳統的手術方式有內囊摘除術、外囊敞開術及袋形縫合術，但都有一定的局限性，從現代肝外科學的角度來看，切除寄生蟲感染的肝臟（標準切除或廣泛切除）是理想的方法。

    肝切除術，治療肝包蟲效果最佳且能完整切除包蟲。普外科成功完成的該例巨大肝包蟲囊腫，行肝部分切除手術，治療效果好。將有力提升普外科治療肝包蟲病的外科治療水平。