心臟猝死的預警新技術

----動態心電圖無創新技術心率變異性及竇性心率震蕩臨床應用

心臟性猝死是患者癥狀出現后1h之內的院外、急診室或到心達醫院時已經發生的死亡。任何心臟病均可引起，可能是由于室速、室顫、心臟停搏或非心律失常性等原因所致，具有突發、迅速及病死率高的特點。當今醫學對心臟性猝死的認識尚膚淺，預警能力很差，為了有效降低心臟性猝死，當務之急就是要創立和提出易于普查、敏感性及特異性均較高的心臟性猝死的預警新技術。75%的猝死是心臟病引起，且近年來有增高的趨勢，而自主神經張力的改變一直是猝死研究倍受關注的話題，交感與迷走神經作用平衡的破壞都與猝死的各種基質和觸發因素直接相關。如何應用簡單易行且普及性高的無創性心臟技術來進行危險分層和與預后的判斷越來越成為醫學關注的熱點。，我院心電圖室動態心電圖無創預警技術對冠心病、糖尿病、心衰等患者預后評估新開展竇性心率震蕩、心率變異性新技術。
    研究表明，心率變異性（HRV）對心臟性猝死（SCD）有預測價值,2001年歐洲心臟協會把HRV列為AMI和心力衰竭患者SCD危險分層的I類預測指標。近年來國內外研究均表明，竇性心率震蕩（HRT）對冠心病的嚴重心臟事件、心力衰竭預后的預測能力等同或優于臨床常用的其他指標（如左室射血分數、室性期前收縮，ＱＴ離散度等）。且兩者結合，取長補短，在臨床上可以為更多患者進行有效的干預治療提供重要依據。
    心臟的正常節律是通過交感神經和副交感神經的平衡維持，交感神經活性增強通過降低室顫閾值導致惡性心律失常的發生，而迷走神經通過提高室顫閾值對心臟具有保護作用．這一平衡失調就易引起SCD。目前。反映自主神經功能的指標有HRV和HRT。兩者之間有相似之處，都能通過心率的變化及衍生指標進行檢測和評估，均能提供心臟自主神經的量化信息。但它們測定的是不同的生理方面：HRV是人體在日常生活中遇到的各種刺激后自主神經張力的變化：HRT則更多地反映自主神經對壓力感受器激活產生應答的反射能力。顯然，HRT檢測是更加細微刺激引起的變化，準確度更高．這也是SCD的地位優于SDNN的原因。HRT的心率震蕩初始(turbulence onset，TO)和心率震蕩斜率(turbulence slope，TS)是HRT的兩個主要參數指標。TO和TS兩個參數相對獨立地反映了VPC后的竇性心率先加速后減速的變化，TS提示預測能力強于TO。這可能與迷走神經損傷程度不同有關。

一、應用范圍：

    1．心肌梗死(MI)MI后存在壞死和低灌注區，心臟搏動的幾何形狀發生改變，感受器末端變形，交感神經和迷走神經傳人的緊張性沖動遠超過正常。這種交感神經的激活狀態可能造成壓力反射遲鈍，使部分AMI患者HRT減弱或消失。研究表明：TO與TS聯合應用是心肌梗死患者死亡的最強獨立預測指標。同時HRT可作為急性心肌梗死危險分死患者進行研究，提出了應用HRT對急性心肌梗死患者進行危險分層的概念。分為四級：O級TO、TS均正常；l級：TO或Ts異常；2級：TO和TS均異常；3級：未記錄到室性早搏。研究表明心率震蕩2級是心肌梗死患者死亡最強有力的預測因素，優于LVEF<30％、伴有糖尿病、心率震蕩1級和年齡>65歲。將LVEF和HRT結合起來可以增加陽性預報值的準確性。綜上所述HRT用于對心肌梗死患者進行危險分層是非常有效的，不僅是預測心肌梗死后死亡強有力的預測因子，也是應用無創方法對急性心肌梗死患者進行危險分層十分有效的工具之一。研究表明，對HRT中TO、TS兩參數的檢測，有助于了解患者的病情和預后，指導臨床干預治療，提高患者生存時間和存活率。HRT可作為評測AMI患者危險度分層的新指標。

  2．慢性心力衰竭(CHF)HRT對CHF患者的預后也具有獨特的預測意義。CHF和AMI患者都存在交感系統激活、HRV和BRS的下降，CHF患者存在室早時，也可應用TO／TS指標估測預后及猝死危險度

3．心肌病數項研究結果顯示HRT可以作為擴張型心肌病死亡率的獨立預測指標。而肥厚型心肌病患者HRT與正常人無明顯差異，無論有無心臟事件發生HRT都無明顯變化，說明HRT對肥厚型心肌病患者的預后無預測價值¨¨。

  4．高血壓近年來國內外幾項研究發現高血壓病患者與正常對照組HRT有明顯差異，兩組相比高血壓組TO明顯增加，TS明顯減少。HRT在高血壓組明顯減弱，反映患者的自主神經功能受損情況。

  5．HRT在其他疾病中的預測意義 最近一項研究顯示在心臟瓣膜病患者中HRT較正常對照組有明顯差異，TO及鴨均明顯異常，TO異常比Ts異常更多見，HRT明顯減弱的患者更易發生心臟性猝死。先天性心臟病患者術后更易發生猝死尋找高危預測指標顯得更有意義，近來一項研究發現HRT在評價心臟自主神經功能方面優于HRV，為最強獨立預測因子。糖尿病性心律失常與糖尿病自主神經的病變密切相關，以夜間迷走神經功能下降和交感神經活動增強為主要特點，國內一項研究顯示：HRT可作為2型糖尿病臨床上判斷預后的重要心電指標。國外的研究提示糖尿病者中HRT不正常者較HRT正常者死亡率明顯增高。無論是否患有糖尿病，HRT都是最強大的多變量危險預測因素，特別適用于糖尿病者。它能分辨出患者的自主神經系統的受損程度和差別。通過測試糖尿病者的HRT是否減弱或消失，可評價其心電穩定狀態，對危險分層有重要的意義。

    二、優缺點

1.心率震蕩、心率變異性反映了心臟自主神經調節功能的一種平衡。心率震蕩、心率變異性正常提示自主神經的保護性機制完整，而HRT及HRV各指標異常提示患者自主神經平衡被打破，導致心肌電不穩定，預示猝死的危險度將會增加。

2.竇性心率震蕩并不是在所有的患者中都能夠測到，對于沒有室早的病人無法測定HRT，對于房撲、房顫、房室傳導阻滯的患者以及始終依賴起搏器的患者無法分析HRT，這些都使其使用受到了一定范圍的限制。但其簡單、實用、可充分反映心臟自主神經功能，與其他預測因子相比，更能反映出具有高死亡風險的心臟疾病患者。隨著研究的不斷深人，將會發現其更廣闊的應用價值。

3.自主神經功能失衡，可能導致心肌電不穩定，就會使患者發生心血管事件的概率增加由于 ＨＲＶ 部分頻域和時域指標代表的生理意義不完全明確，ＨＲＶ 的各項指標會受到很多因素影響，如呼吸、藥物尤其是β受體阻滯劑、活動及其它引起自主神經紊亂的疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）故對心臟自主神經的評價缺乏較高的特異性和穩定性，影響了 ＨＲＶ 對冠心病預后預測的精確度。所以ＨＲＶ并沒有在臨床上被廣泛應用。而

ＨＲＴ受到的影響相對較少，對自主神經功能的評價更具有特異性，相對危險度和預測精確度均較高 研究表明，ＨＲＴ在判斷自主神經調節心臟中的作用大于ＨＲＶ然而ＨＲＴ的檢測必需有室性期前收縮，對于非竇性心律患者及依賴起搏器的患者也無法分析ＨＲＴ，這都使其應用受到一定限制。

總之，ＨＲＶ也可以彌補ＨＲＴ無法在異位心律、無室性期前收縮等患者發生心臟事件做出預測。ＨＲＴ與ＨＲＶ聯合檢測，兩者之一出現陽性率較單一檢測 ＨＲＴ或ＨＲＶ出現的陽性率明顯提高，就會提高對患者發生急性心臟事件的預測，從而提高其對預后判斷的準確性。兩者結合，取長補短，在臨床上可以為更多患者進行有效的干預冶療提供重要依據。

因此，為了更好的服務于臨床，為患者提供有價值的檢查結果，希望全院臨床科室能為我們提供更多適合并需要監測的患者，降低心臟病猝死率，將預警技術更好的使用并發展起來。服務于患者。