乳腺癌康復治療現狀與進展h

    在中國，癌癥的健康負擔逐年增長，每年超過160萬人診斷為癌癥，120萬因癌癥而死亡。與其他大多數國家一樣，乳腺癌也成為了中國女性最常見的惡性腫瘤；每年中國乳腺癌新發數量和死亡數量分別占全世界的12.2%和9.6%。它對女性生命健康產生重要的影響。目前臨床上手術仍然是該病最主要的治療手段，而乳腺癌術后康復治療對乳腺癌患者日后的生活起到關鍵性作用。它主要分以下幾個方面：

    一、上肢淋巴水腫

 乳腺癌術后淋巴水腫的發生率為1/5，且手術時及治療后2年是發生上肢淋巴水腫的高峰期。

     1、 原因

    （1）患者自身因素：如年齡、肥胖、患側為優勢側、是否存在并發癥、就診時臨床分期差、淋巴系統功能差以及解剖變異等，這些因素往往難以進行干預。

    （2）治療相關因素：①手術方式不同，上肢淋巴水腫的發生率不同。一般來說，手術創傷越大，上肢淋巴水腫的發生率越高。行腋窩淋巴結清掃患者的上肢淋巴水腫發生率較前哨淋巴結活檢患者的發生率明顯增加。②術后放療，尤其是鎖骨上放療后淋巴水腫的發生率明顯增加。③術后并發感染。

      2、預防和治療

    （1） 物理療法：包括術后早期分階段上肢功能鍛煉、專業化按摩、彈力繃帶壓迫、氣壓助動治療、微波治療、低能量激光療法等。

    （2） 藥物療法：目前國內外尚無治療上肢淋巴水腫的有效藥物報道。在國內，一些研究者應用中成藥、香豆素類藥物等均有報道，但臨床療效差異較大。干擾素是一種新的可能有效的治療藥物，目前臨床研究較少。

    （3） 手術治療： ①病變組織切除，適用于皮下組織大量纖維化的頑固性肢體象皮腫患者；②負壓抽吸法即吸脂法，適用于尚未進入不可逆病理階段的非凹陷性脂質腫脹期患者；③帶蒂皮瓣引流術；④淋巴靜脈系統吻合術，是目前臨床開展較多的手術方式；⑤淋巴管移植術；⑥靜脈代替淋巴管移植術；⑦自體淋巴結組織移植術等。乳腺癌術后上肢淋巴水腫的治療方法較多，針對不同病情應進行個體化治療。對于0、Ⅰ、Ⅱ級輕中度的淋巴水腫患者，國內外學者均傾向于首選保守治療，手術治療主要應用于Ⅱ級重度或Ⅲ級淋巴水腫的患者，因肢體纖維化嚴重，單純保守治療已經無法起效。而不同醫院淋巴外科水平參差不齊，需要專業隊伍建設。

    二、上肢功能障礙

        1、原因：乳腺癌術后上肢功能障礙的發生率較高，分析其原因主要有：①手術方式的影響；②是否發生手術并發癥，如皮下積液、皮瓣壞死、神經損傷等；③不適當的功能鍛煉；④輔助放療等。

        2、 治療方法：主要以保守治療為主。

       (1) 上肢功能鍛煉目前國內外針對上肢功能障礙均以功能鍛煉為主。建議術后24 h 內保持肩關節制動；術后第1 天至腋下負壓引流期間(一般為7 d 左右)，以指、腕、肘關節的運動為主，避免大幅度的肩關節外展運動；術后第8 天至術后2 周，以肩關節的活動為主。而術后3 個月內為功能鍛煉的關鍵時刻。此外，圍手術期的各種訓練操、太極拳等對上肢及體能的康復也十分有益。

       (2)、物理療法激光治療、微波治療、電刺激、治療性超聲等也均有報道。它對乳腺癌術后上肢功能鍛煉的作用是肯定的。

    三、 心理康復

乳腺癌患者確診后常出現心理癥狀，主要表現為抑郁、焦慮及認知障礙等。調查發現，33%的患者在診斷乳腺癌后出現焦慮、抑郁情緒，1 年后此情緒降為15%，而復發后升為45%。因此，乳腺癌患者接受心理治療很有必要，旨在減少沮喪和認知行為的改變，如深呼吸、藥物和放松技術以及漸進式肌肉放松。研究還發現接受認知行為治療患者的焦慮情緒明顯緩解。

    五、生育康復

乳腺癌術后妊娠是一個十分復雜的問題，因為乳腺癌患者接受治療后常出現卵巢功能損害，而激素受體陽性的患者更是如此。研究發現，小于40 歲的乳腺癌患者在診療后生育率不足10%，究其原因主要包括：①乳腺癌后妊娠對生存影響的不確定性；②輔助化療對患者卵巢功能、胎兒發育等的影響；③輔助內分泌治療對卵巢功能的影響等；④對患者此方面的要求重視不夠，缺乏已婚育齡婦女乳腺癌術后保留生育能力規范化指南。一般認為，妊娠時機的選擇應避開乳腺癌復發的高峰期。臨床Ⅰ期患者妊娠最早應在治療完成2 年后，而Ⅲ期患者可在治療結束5 年后妊娠，Ⅳ期患者由于病情嚴重、預后差，最好避免妊娠。其次，治療醫師在充分了解患者意愿后，在選擇對患者卵巢功能影響大的化療與內分泌治療藥物之前，有條件的可以建議患者采取生育保留策略，如胚胎低溫保存、卵母細胞低溫保存、卵巢組織低溫保存等。

   六、 營養康復 

    對于已確診乳腺癌的患者，手術前后及化療前后患者總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、總淋巴細胞及體質量指數均有顯著性差異，即手術、化療均會造成乳腺癌患者的營養狀況下降。這主要與治療后患者出現厭食、胃腸道反應以及治療本身有關。而營養狀況下降一方面使患者手術及化療相關并發癥的發生率增加，另一方面使傷口愈合時間延長，影響后續治療。因此手術后、化療后給予患者適當的營養支持可以改善患者預后。

   七、 隨訪

    中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2013 版)建議：①早期乳腺癌患者在術后應定期隨訪；②隨訪時間，術后(或結束輔助化療后)第1~2 年每3 個月1 次，第3~4 年每4~6 個月1 次，第5 年開始每年1~2 次；③隨訪內容，觸診體檢、肝臟超聲、血生化和血常規；④其他特殊檢查，乳房X線每年1 次，三苯氧胺治療中婦科檢查每年1~2 次，骨密度(芳香化酶抑制劑治療中)；⑤骨掃描、CT或MRI等可用于有癥狀的患者，但不推薦無癥狀者常規應用。雖然指南中明確了乳腺癌隨訪時間及項目，但在隨訪方式、是否選擇部分隨訪檢查項目等方面未做詳細介紹，需要臨床醫師根據經驗判斷。目前一些研究正針對使用CEA、CA153甚至是Her-2 檢查進行隨訪。提高隨訪率也是我們需要考慮的問題。乳腺癌患者電話隨訪有效率達82.8%，遠較信件隨訪率高；電話隨訪能減輕患者體力和精神的壓力，容易被患者接受，適合于中低復發率的患者以及距離遙遠和行動不便的患者。

   八、 社會-家庭支持

    術后給予患者及其親屬適當心理護理；隨訪中除關心患者是否有疾病復發、進展等，同時給予心理支持，通過家庭護理來促進患者社會功能的支持，形成一個以醫院-家庭為核心、以社會支持為導向的全面支持體系。系統的家庭干預可以明顯改善家庭成員的溝通模式，增加患者從家庭中獲得支持的能力，有利于乳腺癌的康復。這方面我國需要不斷努力。

    綜上所述，隨著乳腺癌患者生存期的延長、年輕患者人數的增加，我們將面臨越來越多的康復問題。堅持進行功能鍛煉同時進行多維康復在經濟及效率方面有顯著優勢。針對我國目前康復現狀，醫護人員首先要重視乳腺癌患者包括患者配偶存在的康復問題；其次針對不同患者存在的問題進行個體化的多學科合作，進行多維度的綜合康復，尤其是在易被醫護、患者及其家屬所忽視的性康復、心理康復等方面。醫護人員在治療方案制定之初就應考慮到患者的康復需求，并在治療的不同階段融入康復理念，真正實現乳腺癌的全程康復管理，全面提高乳腺癌患者的生活質量。